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COVID-19
Déclarati
on de santé
Veuillez remplir le formulaire de déclaration de santé suivant afin de participer à notre activité. Les envois sont valables jusqu'à 24 heures avant l'activité.
Statut:
Employé
Visiteur
Prénom
Nom de famille
E-mail
Ma température corporelle est inférieure à 37.5°C/98.6°F
S.V.P. cocher si le symptôme ou a question est appliacable à votre situation présente:
Douleurs musculaires généralisées (non lié à un effort physique)
Maux de tête
Fatigue intense
Perte d'appétit importante
Mal de gorge
Nausées (maux de coeur) vomissements ou diarrhées
incapacité de goûter; perte de goût
Perte soudaine de l'odorat sans obstruction nasale
Difficulté à respirer; ressentez-vous des essouffements ou une sensation d'essoufflement
Au cours des derniers 14 jours, vous avez eu ou avez été en contact physique étroit avec une personne qui a eu l'un des symptômes suivants: fièvre, toux, essoufflements, mal de gorge et/ou nez qui coule
Au cours des derniers 14 jours, vous avez voyagé ou avez été en contact physique étroit avec quelqu'un qui a vouagé à l'extérieur du Canada
Au cours des derniers 14 jours, voua avez voyagé ou vous avez été en contact physique étroit avec une personne qui attend les résultats d'un test de dépistage de la COVID-19
Aucun de ces symptômes, et aucune de ces situations ne s'appliquent à moi
Date
Initiales
Je confirme que les informations fournies dans le formulaire sont vraies
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